ENCEFALITE VIRAL HERPÉTICA CAUSADA PELO VÍRUS DA HERPES

Introdução

 A encefalite provocada pelo Herpesvírus humano 1 (HSV), ou outros vírus da subfamília Alphaherpesviridae, é uma doença relativamente incomum, porém de gravidade muitas vezes preocupante devido ao alto grau de morbimortalidade. O principal causador de encefalite herpética, em adultos, é o HSV-1. Contudo, em infecções neonatais, deve-se pensar principalmente num acometimento pelo HSV-2.

O HSV-1 é um vírus capaz de se manter de forma latente em gânglios medulares. Cerca de 90% da população adulta exibe sorologia positiva para exposição a este patógeno. Em alguns casos, principalmente em ocasiões de queda do estado imunológico (por estresse, por exemplo), podem surgir lesões ulceradas na mucosa labial de portadores de infecção latente por este vírus.

O mecanismo etiopatogenético da encefalite herpética não é bem conhecido, sendo-lhe atribuídos múltiplos fatores determinantes. A encefalite herpética pode surgir tanto através de infecção primária pelo HSV quanto por infecção latente.

O comprometimento encefálico predomina na substância cinzenta, mas atinge também a substância branca, sendo muito comum na porção medial do lobo temporal, lobo frontal e sistema límbico. Em geral, o acometimento é bilateral, mas alguns pacientes podem exibir um padrão assimétrico. As alterações características são hemorragias petequiais acompanhadas de necrose nos sítios envolvidos.

Quadro Clínico E Diagnóstico

 Inicialmente, é importante ter ciência de que o quadro clínico da doença pode ser agudo ou subagudo. Os pacientes apresentam febre (ainda que cerca de 10% dos pacientes possam cursar afebris), cefaléia intensa, alterações do nível de consciência e comportamentais (agitação psicomotora é comum), e convulsões focais ou generalizadas. Déficits motores podem ocorrer mas não são comuns.

Deve-se ficar atento ao fato de que muitos dos sintomas que acompanham a doença são comuns em patologias psiquiátricas, como alterações do nível de consciência com delírios, desorientação, alterações de personalidade e agitação psicomotora; assim, o encaminhamento equivocado ao psiquiatra pode comprometer irremediavelmente o tratamento correto.

O diagnóstico da encefalite herpética possui aspectos extremamente controversos, uma vez que o diagnóstico definitivo só pode ser dado através de biópsia cerebral. Este procedimento, no entanto, demonstra pouca importância na prática, uma vez que a terapêutica empírica cursa com efeitos colaterais insignificantes e métodos de imagem como a ressonância magnética tem se tornado cada vez mais sensíveis e específicos.

A ressonância magnética nuclear é um excelente método de imagem, principalmente as seqüências T2, para identificar alterações cerebrais ocasionadas pelo HSV. Encontra-se em estudos uma nova forma de seqüência que eleve a especificidade da ressonância magnética para a detecção de encefalite herpética, denominada “diffusion-weighted (DW). A tomografia computadorizada pode ser utilizada, porém a taxa de falso-negativo pode chegar a 40%.

O exame do líquido cefalorraquidiano extraído por punção lombar também é importante, principalmente para se descartar possíveis diagnósticos diferenciais como meningite por enterovírus ou bacteriana. Grande parte dos pacientes apresentam pleocitose leve, com proteinorraquia discretamente aumentada e glicorraquia muitas vezes normal ou pouco reduzida.

O eletroencefalograma é um exame bastante inespecífico na encefalite herpética, mas pode revelar padrões patológicos sobre o lobo temporal acometido em cerca de 75% dos pacientes acometidos.

A sorologia para o vírus herpes simplex pode ser feita, porém só adquire valor se o resultado confirmar negatividade, podendo-se afirmar então que o paciente nunca entrou em contato com o HSV. A positividade do exame não significa necessariamente infecção aguda do encéfalo pelo agente etiológico.

A reação de cadeia da polimerase (PCR) no líquor é extremamente útil, mas o alto custo restringe seu uso.

Pesquisa de patologias que cursam com imunodepressão, como infecção pelo HIV e neoplasias malignas, devem receber atenção em pacientes com encefalite herpética, principalmente em casos de recidiva.

Tratamento

A suspeita diagnóstica de encefalite herpética deve ser feita de maneira veloz, permitindo que terapia antiviral possa ser realizada de forma rápida - a morbimortalidade encontra-se intimamente relacionada com a rapidez com que se inicia a terapêutica. Quanto mais cedo se institui o tratamento, melhores serão as chances do paciente de se recuperar livre de seqüelas.

A droga de escolha é o aciclovir, administrado por via endovenosa (10 mg/kg de 8/8 horas), em regime de internação hospitalar, durante dez dias. O aciclovir é uma droga de poucos efeitos colaterais, sendo geralmente muito bem tolerada pelo paciente. Pelo fato de a encefalite herpética possuir um caráter de alta gravidade se não tratada corretamente, o seu seguimento deve ser feito com observação médica contínua em âmbito hospitalar.

Em alguns pacientes, pode haver recidiva do quadro de encefalite, cujo mecanismo etiopatogenético não está elucidado. Porém, sabe-se atualmente que pacientes com comprometimento do sistema imunológico são mais propensos a terem quadros repetidos de infecção cerebral herpética. Nesses casos, terapêutica mais agressiva e/ou prolongada deve ser considerada.

O prognóstico da doença depende de fatores como início precoce ou tardio do tratamento, idade do paciente (pessoas com menos de trinta anos de idade demonstram melhor recuperação do que aquelas mais velhas), e nível de consciência do doente (pacientes comatosos ou semi-comatosos exibem pior prognóstico em relação à efetividade terapêutica).

Conclusão

A encefalite herpética é uma patologia um tanto rara, porém com grande risco de seqüelas e até mesmo óbito. Estas características enfatizam a importância do diagnóstico e do tratamento precoces. O quadro clínico é relativamente específico e o diagnóstico pode ser estabelecido através de exame do líquor, eletroencefalograma e ressonância magnética. Outros exames como sorologia para HSV e PCR também podem ser utilizados. A biópsia cerebral para diagnóstico histopatológico é motivo de controversas no meio científico atual. O tratamento é feito com aciclovir, preferentemente endovenoso, por dez dias. Deve-se acompanhar a evolução do paciente de perto para que o controle terapêutico possa ser avaliado freqüentemente quanto à sua eficácia.